你做的心電圖標準嗎？來看看這些需要注意的細節(jié)

心電圖（electrocardiography, ECG或EKG）可能是臨床中應用最廣泛的一種檢查，在大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)作為入院的常規(guī)檢查。不管是由醫(yī)生還是護士來做，心電圖操作不恰當導致的誤判還是時有發(fā)生的。今天我們腦電圖機就來看看心電圖的正確做法以及錯誤產生的影響。

心電圖各導聯(lián)的位置，我們早已熟記于心：

肢體導聯(lián)：左臂黃，右臂紅，左腿綠，右腿黑；

胸前導聯(lián)：V1位于胸骨右緣第4肋間，V2位于胸骨左緣第4肋間，V3位于V2與V4連線的中點，V4位于左鎖骨中線第五肋間，V5位于左腋前線與V4同一水平處，V6位于左腋中線與V4同一水平處；

其它一些不常做導聯(lián)：V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9等。腦電圖機

其實關于心電圖如何標準化的問題，在2007年和2009年ACC/AHA/HRS曾分批次發(fā)布了心電圖標準化操作指南[1-2]。我們今天就結合這些指南和臨床實踐中的所見來探究一下其中需要注意的細節(jié)。

一些需要注意的細節(jié)

1．肢導聯(lián)過近

有一種說法十分流行：肢導聯(lián)只要遠離肩、髖即可，位置對心電圖影響不大，將肢導聯(lián)連接在更加近心處（比如靠近肘、膝關節(jié)的位置），可以減小肢體的電阻抗，使得心電圖更加清楚。

但是，有研究發(fā)現(xiàn)肢導聯(lián)的遠近會改變肢導電壓與Q波時長。比如在左室肥大（LVH）的改良Cornell標準中，RavL>1.2 mV被診斷為LVH，會受到肢導聯(lián)遠近的影響。在肢導聯(lián)位置方面至今仍存在爭議，因此建議還是將導聯(lián)放置在手腕、腳踝。

2．胸導聯(lián)導聯(lián)位置不當

其實對于胸導聯(lián)來說，最重要的是心電圖可重復性（reproducibility），這也是為什么我們會以各種體表標志來描述胸導聯(lián)位置。早年有研究稱，在男性中只有一半的心電圖可以重復（兩次導聯(lián)位置在1cm內），女性則更少。現(xiàn)在一些研究主張將V5放置在V4與V6之間而不是腋前線，認為這樣可以增加可重復性，這一方法可以在腋前線不確定的患者中使用。

由于臨床繁忙或者數(shù)肋不仔細的原因，時常會有操作者誤將V1、V2導聯(lián)放置在第2、3肋間。有研究表明，V1、V2導聯(lián)每提高一個肋間隙，相應的R波就會降低0.1 mV，有可能導致造成R波遞增不良甚至誤判為前壁心梗。而且高位的V1、V2可能會造成rSr'波形及T波倒置，可能會被欠缺經(jīng)驗的臨床醫(yī)生誤判為右束支傳導阻滯（RBBB）。

類似的，V3、V4放置過高或者V5、V6放置過低也會導致低電壓，出現(xiàn)類似前壁心梗的表現(xiàn)。在膈肌下移及慢性阻塞性肺疾病患者中，由于V3、V4的相對高位，也會造成這一現(xiàn)象。同時，V5、V6放置過低對電壓的影響可能會干擾RV5+SV1標準對左室肥大的判斷。

長期住院患者的心電圖因為不同值班醫(yī)生的原因可能會導致較大的偏差，因此建議將導聯(lián)位置在皮膚上標出。

在一些肥胖或女性患者中較大的乳房對胸導聯(lián)的連接造成了困難。對于這類患者，應將胸導聯(lián)連接在乳房旁邊而不是乳房上，這樣一方面可以減小乳房中脂肪組織巨大的電阻抗，另一方面可以讓多次測量的位置固定。但現(xiàn)在也有一些研究表明，將電極放置在乳房頂部會增加多次心電圖的可重復性。

3．肢體運動

運動時的肌電會影響心電測量。肢體運動不僅包括我們肉眼可見的動作，也包括不可見的纖顫等。為了盡量減少這類影響，我們要求室溫高于18℃、患者全身放松。如果患者是嬰幼兒或者肌電干擾較大，可以采用Mason-Likar方法：將上肢導聯(lián)放在鎖骨下窩三角肌內側，下肢導聯(lián)放置在髂棘與肋緣在腋前線的中點處。

Mason-Likar方法其實早就廣泛應用于臨床，比如24小時動態(tài)心電圖。現(xiàn)在大量的試驗證明，Mason-Likar法可以獲得較為準確的心電圖。但和上文肢導聯(lián)遠近的問題一樣，這個方法對于肢導聯(lián)電壓的測量會有影響，但如果我們用來觀察心電圖的動態(tài)變化的話，影響很小且不易受干擾。

4．周圍電線的影響

各種操作指南中確實都會提到其它電線對于心電圖機的影響，因此要遠離電線，是否有道理呢？其實怕電線的是心電圖機的信號線。

英文中有“powerline interference”一詞，專門用來形容電線對于信號線的影響。我們生活中也有這種例子，比如電線對于有線電視信號的干擾。這種影響主要是由于電線中變化的電流產生了磁場，在信號線中形成了感應電流；如果信號線中的信號電流比較小的話，那么就會受到很大的干擾。

正確的心電圖做法

1．環(huán)境要求

（1）室內要求保持溫暖（不低于18℃），以避免因寒冷而引起的肌電干擾；

（2）使用交流電源的心電圖機必須接可靠的專用地線（接地電阻應低于0.5Ω）；

（3）放置心電圖機的位置應使其電源線盡可能遠離診察床和導聯(lián)電纜，床旁不要擺放其它電器具及穿行的電源線；

（4）診床的寬度不應窄于80 cm，以免肢體緊張而引起肌電干擾，如果診床的一側靠墻，則必須確定墻內無電線穿過。

2．準備工作

（1）對初次接受心電圖檢查者，必須事先作好解釋工作，消除緊張心理；

（2）在每次作常規(guī)心電圖之前受檢者應經(jīng)充分休息，解開上衣，在描記心電圖時要放松肢體，保持平靜呼吸；

（3）開機前首先要檢查心電圖機的電源、線路有無漏電及短路現(xiàn)象，檢查地線是否接通，檢查心電圖機面板上各控制鈕是否在正常位置；

（4）接通電源，打開心電圖機開關；

（5）檢查心電圖機阻尼、走紙速度、電壓等參數(shù)是否在正常范圍。

3．皮膚處理和電極安放

（1）如果放置電極部位的皮膚有污垢或毛發(fā)過多，則應預先清潔皮膚或剃毛；

（2）應該用電膏涂擦放置電極處的皮膚，而不應該只把導電膏涂在電極上；

（3）嚴格按照國際統(tǒng)一標準，準確安放常規(guī)12導聯(lián)心電圖電極：

肢體導聯(lián)電極安放位置：

紅色電極——右手；

黃色電極——左手；

黑色電極——右足。

胸壁六導聯(lián)電極板安放位置：

V1：在胸骨第四肋間隙，緊靠肋骨右緣處；

V2：在胸骨第四肋間隙，緊靠肋骨左緣處；

V3：在安置的V2與V4兩個電極板間劃一直線，在此線中心點處；

V4：在鎖骨中線與第五肋間隙相交處；

V5：與V4電極板同一水平，與腋前線相交處；

V6：與V5電極板同一水平，與腋中線相交處。

（4）必要時應加作其它胸壁導聯(lián)，女性乳房下垂者應托起乳房，將V3、V4、V5電極安放在乳房下緣胸壁上，而不應該安置在乳房上。

4．描記心電圖

（1）心電圖機的性能必須符合標準，單通道記錄紙的可記錄范圍不窄于40 mm；

（2）在記錄紙上貼上體檢人員信息標簽，并標明導聯(lián)；

（3）按照心電圖機使用說明進行操作，常規(guī)心電圖應包括肢體的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL和胸前導聯(lián)的V1-V6共12個導聯(lián)；

（4）不論使用哪一種機型的心電圖機，為了減少心電圖波形失真，應該盡量不使用交流電濾波或“肌濾波”；

（5）用手動方式記錄心電圖時，要先打標準電壓，每次切換導聯(lián)后，必須等到基線穩(wěn)定后再啟動記錄紙，每個導聯(lián)記錄的長度不應少于3個完整的心動周期（即需記錄4～5個QRS綜合波）；

（6）遇到下列情況時應及時作出處理：腦電圖機

①如果發(fā)現(xiàn)某個胸壁導聯(lián)有無法解釋的異常T或U波時，則應檢查相應的胸壁電極是否松動脫落，若該電極固定良好而部位恰好在心尖搏動最強處，則可重新處理該處皮膚或更換質量較好的電極，若仍無效，則可試將電極的位置稍微偏移一些，此時若波形變?yōu)橥耆?，則可認為這種異常的T波或U波是由于心臟沖撞胸壁，使電極的極化電位發(fā)生變化而引起的偽差；

②如果發(fā)現(xiàn)Ⅲ和/或aVF導聯(lián)的Q波較深，則應在深吸氣后屏住氣時，立即重復描記這些導聯(lián)的心電圖，若此時Q波明顯變淺或消失，則可考慮橫膈抬高所致，反之若Q波仍較深而寬，則不能除外下壁心肌梗死；腦電圖機

③如發(fā)現(xiàn)心率>60 次/分而PR>0.22 s者，則應取坐位時再記錄幾個肢體導聯(lián)心電圖，以便確定是否有房室阻滯。