透析患者，如何科學(xué)降壓？

高血壓在透析患者中很常見，大約50%-85%的血液透析患者以及30%腹膜透析患者都存在高血壓。而且，高血壓控制不良的透析患者往往血容量控制不理想，也就是說(shuō)在透析間期容易出現(xiàn)過(guò)度的體重增加。而持續(xù)高血壓的危害較大，本文就透析患者如何科學(xué)降壓進(jìn)行了概述。 

理想血壓 

透析患者最 低目標(biāo)血壓值應(yīng)與患者個(gè)人健康狀況相一致并使透析期間不會(huì)出現(xiàn)低血壓，建議：透析前小于140/90 mmHg，透析后小130/80mmHg。 美倫

如果是動(dòng)態(tài) 血壓，日間平均動(dòng)態(tài)血壓小于135/85 mmHg，且夜間平均動(dòng)態(tài)血壓小于120/80 mmHg是合理的目標(biāo)。 

家庭血壓監(jiān)測(cè)：收縮壓在125-145 mmHg之間是比較合理的，當(dāng)出現(xiàn)血壓控制不佳(例如透析間期體重大量增加)需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)進(jìn)行治療。 

發(fā)病機(jī)制 

高血壓的病因多種多樣，可能存在以下一種或幾種因素： 

鈉排泄能力降低引起的水鈉潴留，容量負(fù)荷過(guò)度

局部缺血導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高

內(nèi)皮源性縮血管因子增加，或內(nèi)皮源性舒血管因子的減少

使用促紅細(xì)胞生成素( EPO)

甲狀旁腺激素( PTH)過(guò)量引起的細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平升高

動(dòng)脈血管鈣化

原發(fā)性高血壓既往史 

透析患者高血壓的治療 

控制容量狀態(tài) 

控制容量狀態(tài)、設(shè)置合理的透析“干體重”、避免透析間期體重過(guò)多增加可使大多數(shù)透析患者血壓恢復(fù)正常。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，患者自己應(yīng)該堅(jiān)持低鹽飲食，這也有助于減輕口渴的癥狀。然而，作為醫(yī)生我知道，患者很難堅(jiān)持這種飲食方式。還有一種方法就是降低透析液的鈉濃度，進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整。 美倫

延長(zhǎng)血液透析時(shí)間和/或增加血液透析頻率 

研究顯示，透析8小時(shí)/次，一周3次，可使絕大多數(shù)患者不使用降壓藥即可維持正常血壓。 

夜間血液透析(一周內(nèi)6-7次于夜間睡眠時(shí)進(jìn)行透析，透析時(shí)長(zhǎng)取決于需要的睡眠時(shí)長(zhǎng)，通常總計(jì)6-12小時(shí))也與良好的血壓控制有關(guān)，幾乎所有采用夜間透析的患者均可在不服用降壓藥的情況下達(dá)到正常血壓。 

降壓藥物治療 

降壓藥物主要用于容量充分控制后，高血壓仍持續(xù)存在的透析患者，主要有以下四大類： 

鈣通道阻滯劑 

對(duì)于透析患者，鈣通道阻滯劑有效性和耐受性較好，即使容量過(guò)多者也可使用，左心室肥厚和心臟舒張功能不全的患者尤其有效。前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，氨氯地平可降低高血壓透析患者的整體死亡率。此外，鈣通道阻滯劑無(wú)在透析后進(jìn)行增補(bǔ)用藥。 

ACE抑制劑及ARB類藥物 

ACE抑制劑的耐受性良好，在心臟收縮功能不全導(dǎo)致的心力衰竭及急性心肌梗死后患者中尤其有效。此類藥物具有一定的腎臟保護(hù)作用，是殘余腎功能良好的透析患者的首  選。 

副作用包括：長(zhǎng)期血液透析患者高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)增加、影響EPO的作用、使用AN69型透析器的患者可引起類過(guò)敏反應(yīng)(可能由激肽介導(dǎo))。 

β受體阻滯劑 

β受體阻滯劑尤其適用于近期出現(xiàn)了心肌梗死的患者，具有收縮功能不全導(dǎo)致的心力衰竭的患者也可能從β受體阻滯劑治療中獲益。 

β受體阻滯劑的潛在副作用包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、高鉀血癥(特別是使用非選擇性β受體阻滯劑時(shí))、心動(dòng)過(guò)緩以及加重心力衰竭。此外，同時(shí)服用鈣通道阻滯劑的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑，因?yàn)橥ǔ?huì)出現(xiàn)疊加性的負(fù)性變時(shí)性作用和負(fù)性肌力作用。 

中樞交感神經(jīng)激動(dòng)劑 

中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)激動(dòng)劑(如甲基多巴和可樂(lè)定)現(xiàn)已較少使用，因其會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生副作用。 

小結(jié) 

透析患者高血壓，首先要控制容量狀態(tài)。除治療基礎(chǔ)心臟疾病需要的藥物外，在患者達(dá)到干體重的過(guò)程中應(yīng)緩慢撤去降壓藥。對(duì)于較年輕的患者，該過(guò)程應(yīng)在3-6周內(nèi)完成；對(duì)于年齡較大的患者和存在血管病變的患者，12-14周內(nèi)完成。 

如果達(dá)到干體重后血壓仍持續(xù)升高，則應(yīng)使用降壓藥。需要基于前述藥物的效果和副作用來(lái)進(jìn)行選擇，但降壓藥物應(yīng)傾向于在傍晚一日1次的給藥方案。